Co to jest osteoporoza i dlaczego kości łamią się bez wyraźnej przyczyny

Pytanie o to, co to jest osteoporoza, pada w gabinetach ortopedycznych i reumatologicznych częściej niż jakiekolwiek inne pytanie dotyczące szkieletu. Najkrótsza odpowiedź brzmi: to przewlekła choroba metaboliczna kości, w której masa kostna spada, a mikroarchitektura beleczek ulega degradacji, przez co złamanie następuje po urazie, który u zdrowej osoby nie zostawiłby nawet siniaka. Choroba rozwija się latami bez bólu i bez widocznych objawów, dlatego bywa nazywana cichym złodziejem kości. Pierwszym sygnałem jest zwykle złamanie nadgarstka, kręgu lub szyjki kości udowej. Skala problemu jest ogromna: w Polsce dotyczy on około 2,1 miliona osób, a złamanie osteoporotyczne przechodzi po sześćdziesiątce mniej więcej co trzecia kobieta i co piąty mężczyzna. Dobra wiadomość jest taka, że gęstość mineralną kości da się zmierzyć w kilkanaście minut, a leczenie farmakologiczne połączone z ruchem realnie obniża ryzyko kolejnego złamania.

Co to jest osteoporoza z punktu widzenia biologii kości

Kość nie jest martwą podporą. Przez całe życie trwa w niej remodeling: osteoklasty rozpuszczają stare fragmenty tkanki, a osteoblasty odbudowują je od nowa. Do mniej więcej trzydziestego piątego roku życia bilans pozostaje dodatni i organizm osiąga szczytową masę kostną. Później przewagę zdobywa resorpcja, a szkielet traci rocznie od pół do jednego procenta gęstości mineralnej.

Odpowiadając precyzyjnie na pytanie, co to jest osteoporoza: to stan, w którym ubytek przekracza granicę wytrzymałości mechanicznej tkanki. Beleczki kostne cieńczeją, tracą połączenia poprzeczne, a przestrzenie między nimi rosną. Kość zachowuje zewnętrzny kształt i w klasycznym zdjęciu RTG wygląda niemal normalnie, ale pod obciążeniem zachowuje się jak przesuszona gąbka.

U kobiet proces gwałtownie przyspiesza po menopauzie, gdy spada stężenie estrogenów hamujących aktywność osteoklastów. W ciągu pierwszych pięciu lat od ostatniej miesiączki można stracić nawet dwadzieścia procent masy kostnej kręgosłupa lędźwiowego. U mężczyzn spadek jest wolniejszy i bardziej równomierny, ale po siedemdziesiątce ryzyko złamania biodra wyrównuje się z żeńskim.

Osteoporoza pierwotna, wtórna i posteroidowa

Postać pierwotna wynika z wieku i gospodarki hormonalnej i odpowiada za około osiemdziesiąt procent rozpoznań. Postać wtórna jest konsekwencją innej choroby lub leczenia: nadczynności tarczycy, przewlekłej choroby nerek, celiakii, reumatoidalnego zapalenia stawów, długotrwałej terapii glikokortykosteroidami albo lekami przeciwpadaczkowymi.

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. Przy postaci wtórnej samo podanie preparatu wapnia niczego nie zmieni, dopóki nie zostanie opanowana przyczyna wyjściowa. Dlatego przed włączeniem leczenia lekarz zwykle zleca morfologię, stężenie TSH, kreatyniny, wapnia, fosforanów oraz 25(OH)D, co kosztuje prywatnie około stu pięćdziesięciu złotych.

Czynniki ryzyka i pierwsze objawy choroby

Osteoporoza nie boli, dopóki nie dojdzie do złamania. Objawy, które faktycznie da się zauważyć, są pośrednie: obniżenie wzrostu o ponad trzy centymetry względem wieku młodzieńczego, narastające pochylenie sylwetki do przodu, przewlekły tępy ból pleców w odcinku piersiowym oraz uczucie sztywności po dłuższym staniu.

Najgroźniejsze są złamania kompresyjne kręgów, które w dwóch trzecich przypadków przebiegają bez ostrego bólu i zostają wykryte przypadkowo przy zdjęciu klatki piersiowej. Każde kolejne takie złamanie zwiększa ryzyko następnego ponad czterokrotnie, dlatego jedno rozpoznane niskoenergetyczne złamanie kręgu wystarcza do rozpoczęcia leczenia bez densytometrii.

Ryzyko buduje się z wielu drobnych elementów. Niska masa ciała, palenie papierosów, ponad trzy jednostki alkoholu dziennie, dieta uboga w nabiał, brak ekspozycji na słońce i siedzący tryb życia sumują się w sposób mnożnikowy. Poniższe zestawienie pokazuje, jak poszczególne czynniki przekładają się na realny wzrost zagrożenia złamaniem.

Diagnostyka: densytometria DXA, T-score i kalkulator FRAX

Złotym standardem pozostaje densytometria metodą DXA, wykonywana w dwóch lokalizacjach: kręgosłupa lędźwiowego L1-L4 oraz bliższego końca kości udowej. Badanie trwa kilkanaście minut, nie wymaga przygotowania, a dawka promieniowania jest niższa niż podczas lotu samolotem na trasie Warszawa-Londyn.

Wynik podaje się jako T-score, czyli liczbę odchyleń standardowych względem szczytowej masy kostnej młodej zdrowej populacji. Wartość od minus jeden do minus dwa i pół oznacza osteopenię, a wynik równy lub niższy niż minus dwa i pół spełnia kryterium rozpoznania osteoporozy. U osób przed menopauzą stosuje się natomiast wskaźnik Z-score.

Sam pomiar gęstości nie wystarcza do decyzji terapeutycznej. Lekarze uzupełniają go kalkulatorem FRAX, który szacuje dziesięcioletnie prawdopodobieństwo poważnego złamania osteoporotycznego na podstawie wieku, płci, masy ciała, wywiadu rodzinnego i chorób współistniejących. Przy wyniku powyżej dziesięciu procent zwykle włącza się leczenie farmakologiczne.

• Densytometria DXA dwóch odcinków prywatnie: 80-150 zł, w ramach NFZ ze skierowaniem bezpłatnie
• Oznaczenie 25(OH)D z krwi: 45-70 zł
• Markery obrotu kostnego CTX i P1NP: 60-90 zł za oznaczenie
• Konsultacja ortopedyczna lub reumatologiczna: 200-350 zł
• Morfologia z pakietem gospodarki wapniowo-fosforanowej: 100-160 zł

Leczenie farmakologiczne, wapń i witamina D

Skoro wiadomo już, co to jest osteoporoza w wymiarze biologicznym, leczenie staje się logiczne: trzeba zahamować resorpcję albo pobudzić kościotworzenie. Pierwszą linią pozostają bisfosfoniany, przede wszystkim alendronian w dawce 70 mg raz w tygodniu, którego miesięczny koszt po refundacji wynosi kilkanaście złotych.

U pacjentów z nietolerancją przewodu pokarmowego albo bardzo wysokim ryzykiem stosuje się denosumab w zastrzyku podskórnym co pół roku, kwas zoledronowy we wlewie raz w roku lub leki anaboliczne, jak teryparatyd. Terapie te są znacznie droższe, a ich koszt bez refundacji sięga kilkuset złotych za dawkę.

Fundamentem każdego schematu pozostaje wapń i witamina D. Zalecana podaż wapnia to około tysiąc do tysiąca dwustu miligramów dziennie, najlepiej z jogurtu, sera, sardynek i wód wysokozmineralizowanych. Witaminę D suplementuje się zwykle w dawce dwóch tysięcy jednostek dziennie, a opakowanie roczne kosztuje trzydzieści do pięćdziesięciu złotych.

Ruch, rehabilitacja i skuteczna profilaktyka upadków

Kość reaguje na obciążenie mechaniczne, dlatego trening oporowy działa na nią jak bodziec budujący. Najlepiej udokumentowane są przysiady z obciążeniem, martwy ciąg w wariancie technicznym, marsz z kijami i wchodzenie po schodach. Pływanie i rower poprawiają kondycję, ale nie generują nacisku osiowego wystarczającego do przyrostu gęstości.

Dobrze prowadzona rehabilitacja nie kończy się na wzmacnianiu mięśni. Obejmuje trening równowagi, naukę bezpiecznego wstawania z podłogi oraz korektę wzorca chodu. Fizjoterapeuta prowadzący takiego pacjenta powinien mieć przygotowanie kliniczne, a nie wyłącznie kurs weekendowy, bo pięcioletnie jednolite studia fizjoterapia kończą się egzaminem państwowym właśnie z tego powodu.

Popularne zestawy w rodzaju 5 ćwiczeń na kręgosłup lędźwiowy bywają pomocne, ale przy rozpoznanej osteoporozie wymagają filtrowania. Głębokie skłony w przód, gwałtowne skręty tułowia i klasyczne brzuszki zwiększają ryzyko klinowego złamania kręgu. Bezpieczniejsze są izometryczne napięcia mięśni prostownika grzbietu i ćwiczenia wyprostne w pozycji leżącej.

Wzrok i regeneracja jako niedoceniany element profilaktyki

Około dziewięćdziesiąt procent złamań bliższego końca kości udowej powstaje w mechanizmie upadku, a jedną z głównych przyczyn upadków jest źle skorygowany wzrok. Wygodne dla osób aktywnych są soczewki toryczne przy astygmatyzmie oraz soczewki jednodniowe, które nie wymagają płynu i eliminują ryzyko zakażenia z nieprawidłowo czyszczonego pojemnika.

Koszty są przewidywalne: soczewki miesięczne w opakowaniu sześciu sztuk kosztują zwykle 90-130 zł, a soczewki Acuvue w wariancie dziennym, na przykład Acuvue Oasys 1-Day, to wydatek rzędu 150-190 zł za trzydzieści par. Soczewki kolorowe pełnią funkcję estetyczną i nie zastępują korekcji. W regeneracji po treningu pomaga ciepło, choć sauna fińska przy niskim ciśnieniu wymaga ostrożności przy wstawaniu; domowa sauna ogrodowa to koszt od kilkunastu tysięcy złotych, a weekendowe spa dla dwojga kosztuje zwykle 350-600 zł.

Jak często trzeba powtarzać densytometrię po rozpoznaniu osteoporozy

Standardowo kontrolne badanie DXA wykonuje się po dwóch latach od rozpoczęcia leczenia, ponieważ wcześniejsze pomiary nie odróżnią realnego przyrostu gęstości od błędu pomiarowego aparatu, który wynosi około jednego procenta. U pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy albo po świeżym złamaniu okres ten skraca się do dwunastu miesięcy. Kluczowa zasada praktyczna brzmi: kolejne badanie powinno zostać wykonane na tym samym aparacie i w tej samej pracowni, bo densytometry różnych producentów kalibrowane są odmiennie i wyników nie da się bezpośrednio porównywać. Jeżeli terapia działa, gęstość kręgosłupa rośnie zwykle o dwa do sześciu procent w ciągu dwóch lat. Stabilny wynik bez spadku również oznacza sukces leczenia.

Czy osteoporozę można cofnąć samą dietą i ćwiczeniami

Całkowite cofnięcie zaawansowanej osteoporozy wyłącznie stylem życia nie jest możliwe, ale zakres wpływu jest większy, niż sądzi wielu pacjentów. Regularny trening oporowy prowadzony trzy razy w tygodniu przez rok potrafi zwiększyć gęstość mineralną kręgosłupa o jeden do trzech procent, a odpowiednia podaż wapnia i witaminy D zatrzymuje dalszą utratę. Przy osteopenii, czyli stanie pośrednim, takie postępowanie bywa wystarczające i pozwala odroczyć farmakoterapię o kilka lat. Przy T-score poniżej minus dwa i pół albo po przebytym złamaniu leki są konieczne, ponieważ redukują ryzyko kolejnego złamania kręgu nawet o siedemdziesiąt procent, czego żadna dieta nie osiągnie samodzielnie.

Co odróżnia osteoporozę od osteopenii i naturalnego starzenia się szkieletu

Granica jest umowna i opiera się na wartości T-score, jednak różnica kliniczna jest realna. Osteopenia to obniżenie gęstości między minus jeden a minus dwa i pół odchylenia standardowego, czyli sygnał ostrzegawczy bez rozpoznania choroby. Wyjaśniając, co to jest osteoporoza w odróżnieniu od osteopenii: chodzi o stan, w którym wytrzymałość kości spadła poniżej progu bezpieczeństwa, a złamanie może nastąpić przy upadku z wysokości własnego ciała. Fizjologiczne starzenie szkieletu również oznacza ubytek masy kostnej, ale przebiega wolniej i nie prowadzi do złamań niskoenergetycznych. O rozpoznaniu decyduje więc nie sam wiek, lecz kombinacja densytometrii, wywiadu złamań i wyniku kalkulatora FRAX.